Rupture des tendons de l'épaule

Anatomie

 

Les tendons de la coiffe des rotateurs sont au nombre de 4 :

1. Le sous-scapulaire
2. Le sus-épineux
3. Le sous-épineux
4. Le petit rond

 

 

 

 

Le tendon du biceps est parfois inclus avec les tendons de la coiffe des rotateurs.

Ces muscles sont fixés entre l’omoplate et la partie supérieure de l’humérus. Le tendon du biceps lui, coulisse dans sa gouttière pour aller se fixer au coude. 
La zone de fragilité de ces tendons se trouve au niveau de leur insertion sur l’humérus.
Ces tendons doivent coulisser entre deux structures osseuses, au-dessus l’acromion, en-dessous la tête humérale.

 

 

 

 

Pathologies

 

Il existe 3 grands types de pathologies de la coiffe des rotateurs :

1. la tendinite de la coiffe des rotateurs.
2. les calcifications de la coiffe des rotateurs.
3. la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs.

La tendinite des tendons de la coiffe des rotateurs est une inflammation chronique des tendons qui ne sont pas déchirés. Elle est favorisée :
- par certains sports (notamment les sports de raquette ou de lancés), 
- par certaines professions manuelles,
- par certains facteurs anatomiques, notamment le frottement chronique des tendons sur le bec osseux de l’acromion (cf ci-dessous).

La tendinite peut être le premier stade évolutif avant la rupture du tendon.

Les calcifications sont des dépôts calciques situés au sein du tendon. Elles sont fréquentes, mais pas toujours symptomatiques. Ces calcifications peuvent disparaître spontanément, avec sédation des douleurs. Elles peuvent par contre également récidiver.

La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs se définit comme la déchirure des tendons au niveau de leur insertion sur l’humérus. 
Il s’agit le plus souvent d’une usure progressive qui évolue avec le temps, le vieillissement étant un facteur favorisant. La répétition de certains mouvements notamment au-dessus de l’horizontal (profession ou sport) peut être un facteur favorisant. Dans certains cas, cette rupture peut être secondaire à un traumatisme aigu (chute de sa hauteur, sport, accident de la voie publique).

Cette usure, comme la tendinite peut être favorisée par le frottement chronique des tendons contre l’acromion qui forme une sorte de bec osseux sur lequel les tendons s’usent lors de l’élévation du bras.
Le tendon du long biceps est presque toujours atteint lorsque les autres tendons de la coiffe des rotateurs sont touchés (tendinite, calcification et rupture). Dans ces cas, il coulisse très difficilement dans sa gouttière et est responsable d’une grande partie des douleurs.

 

Diagnostic

 

Les symptômes associés à la tendinite ou la rupture de la coiffe des rotateurs sont :

1. Des douleurs de l’épaule qui peuvent exister lors des mouvements mais aussi la nuit. Les douleurs peuvent irradier dans le bras ou les cervicales.
2. Une difficulté voire une impossibilité de réaliser certains mouvements à cause d’une raideur ou de la douleur.
3. Une perte de force qui est d’autant plus importante qu’il existe une rupture des tendons.
4. Des craquements, claquements ou sensation d’accrochage.

Des examens complémentaires sont demandés : radiographies et échographie. Ils permettent de vérifier l’absence d’arthrose, et de confirmer ou non la présence d’une rupture tendineuse ou d’une calcification. Il s’agit du bilan de débrouillage.

 

 

 

 

En cas de rupture, un bilan plus précis des lésions (par arthro-scanner ou IRM) sera le plus souvent réalisé et systématiquement si une intervention chirurgicale est envisagée.

 

Traitements

 

Pour la tendinite et la rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs, le traitement initial est avant tout médical, comportant :

1. La mise au repos relatif de l’épaule (pas d’immobilisation) avec arrêt des activités sportives ou de loisirs favorisant les douleurs et éventuellement arrêt de travail,
2. La rééducation et la balnéothérapie,
3. La prise d’antalgiques pour calmer les douleurs,
4. La prise d’anti-inflammatoire en cas de poussée douloureuse peut être efficace,
5. La réalisation d’infiltration. 

 

Pour les calcifications,  d’autres traitements non chirurgicaux peuvent être réalisés pour les faire disparaître :

1. les ondes de choc
2. les ponctions/triturations sous échograhie ou radiographie

 

Si après un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois, les douleurs persistent, un traitement chirurgical peut vous être proposé.

Il existe plusieurs types de traitements en fonction de la gravité des lésions, de leur ancienneté, de l’âge du patient (qui conditionnent la possibilité ou non de réparer ces tendons) :

En cas de tendinite :

L’acromioplastie +/- une ténotomie (section de ce tendon accessoire) ou ténodèse du biceps si ce tendon est atteint

En cas de calcification :

Une ablation de la calcification peut être réalisée chirurgicalement

En cas de rupture tendineuse, plusieurs traitements chirurgicaux sont possibles :

1. les réparations de la coiffe des rotateurs souvent associées à une acromioplastie et un geste sur le biceps (ténotomie ou ténodèse).
2. Les gestes palliatif dont l’objectif est de diminuer la douleur lorsque la coiffe des rotateurs n‘est pas réparable. Il s’agit principalement des gestes sur le biceps (ténotomie ou ténodèse) et éventuellement d’une acromioplastie.
3. En dernier recours, dans certains cas (association à une arthrose) une prothèse inversée peut être nécessaire (cf chapitre prothèse d’épaule).

 

Traitement chirurgical

 

L’objectif du traitement est de soulager les douleurs et de récupérer une plus grande aisance pour réaliser les gestes de la vie de tous les jours.

Les différents traitements sont maintenant bien maitrisés. Ils sont réalisés au bloc opératoire, sous anesthésie générale en position demi-assise, dans une ambiance stérile après préparation cutanée pour limiter les risques d’infections. 
La durée de l’intervention varie entre 30 minutes et 2 heures en fonction des gestes réalisés.

 

 

 

 

Les différents traitements peuvent être réalisés, soit à ciel ouvert (en faisant une cicatrice de 5 à 6 cm) soit sous arthroscopie (vidéochirurgie) en faisant plusieurs incisions infra-centimétriques :

- L’acromioplastie consiste à raboter le bec osseux de l’acromion pour augmenter l’espace de glissement des tendons et ainsi diminuer le conflit entre les tendons et l’os afin de diminuer l’inflammation.

- l’ablation de la calcification qui consiste à évacuer chirurgicalement la calcification.

- La réparation des tendons de la coiffe des rotateurs consiste à refixer les tendons au niveau de leur insertion initiale sur l’humérus à l’aide le plus souvent d’ancres métalliques ou résorbables sur lesquelles sont fixés des fils très résistants.

Durant cette intervention 2 gestes sont souvent associés :

Dans les suites de l’intervention, le patient est surveillé en salle de réveil pendant environ 2 heures puis regagne sa chambre.

Il existe quelques risques chirurgicaux lors de ces interventions :
- la non cicatrisation des tendons, dont le risque est d’autant plus important que la rupture est ancienne, que la rupture est grande, que le patient est âgé (plus de 65 à 70 ans) et enfin que le patient est fumeur. Il faut savoir que la non cicatrisation des tendons ne signifie pas persistance des mêmes douleurs qu’avant l’intervention. Ces douleurs sont malgré tout le plus souvent améliorées.
- un risque de capsulite ou algodystrophie de l’épaule (enraidissement et douleur).
- un risque d’infection faible mais toujours présent.
- un risque d’hématome très rare.

 

Suites opératoires durant l'hospitalisation

 

La durée d’hospitalisation est en moyenne de 2 jours (de 1 à 3 jours). L’intervention sous arthroscopie peut également se réaliser en ambulatoire (entrée le matin et sortie le soir de la clinique).

A la fin de l’intervention, vous serez immobilisé par une attelle coude au corps ou une attelle d’abduction en fonction de la gravité des lésions.

 

 

 

 

Dès le lendemain de l’intervention, le kinésithérapeute du service vous apprend le pendulaire qui est un petit exercice que vous devez réaliser à partir du lendemain de l’intervention 5 fois par jours pendant 5 minutes. 
Vous êtes également incité à sortir le bras de l’attelle lorsque vous êtes allongé ou assis afin de mobiliser le coude, le poignet et les doigts. 
Vous êtes autorisé à utiliser le bras opéré pour vous aider à prendre vos repas, à tenir une revue ou un livre dans la journée. Certains mouvements interdits vous seront enseignés par votre chirurgien.
Le pansement sera refait avant la sortie. Le drain posé en cas de chirurgie à ciel ouvert sera retiré à ce moment.

Votre douleur sera calmée par des antalgiques adaptés en perfusion puis par des comprimés. Vous pourrez également bénéficier d’un cathéter antalgique posé par les anesthésistes de la clinique avant l’intervention afin d’optimiser l’antalgie. Ce cathéter sera retiré avant la sortie.

 

Suites opératoires après l'hospitalisation

 

Vous serez suivi régulièrement par votre chirurgien pendant 6 mois à 1 an avec des contrôles radiographiques.

La rééducation peut se faire en centre de rééducation ou chez votre kinésithérapeute.
La durée de rééducation est de 3 à 6 mois en moyenne après ce type d’intervention.

Il faut poursuivre le pendulaire 5 minutes, 5 fois par jours. Durant les 3 premières semaines postopératoires, la rééducation se limite à ce simple exercice.

La rééducation chez votre kinésithérapeute débutera au bout de 3 semaines selon un protocole que vous transmettrez à ce dernier. La balnéothérapie (rééducation dans l’eau) est fortement conseillée.

Vous êtes également incité à sortir le bras de l’attelle lorsque vous êtes allongé ou assis afin de mobiliser le coude, le poignet et les doigts. Vous êtes autorisé à utiliser le bras opéré pour vous aider à prendre vos repas, à tenir une revue ou un livre dans la journée. Par contre, les mouvements interdits doivent impérativement être proscrits.
L’attelle est à garder pendant 4 à 6 semaines en fonction de la gravité des lésions.

Une infirmière viendra vous faire les pansements 2 à 3 fois par semaine. Les fils ou les stéristrips seront enlevés à 15 jours.

Votre douleur sera calmée par des antalgiques adaptés.

La reprise de la conduite se fait entre 2 et 3 mois en moyenne.

La reprise du travail dépend du type de profession :

1. Pour les travailleurs de force et manuels, le délai est en moyenne de 6 mois.
2. Pour les autres professions, le travail peut être repris plus tôt, à partir de 2 à 3 mois.

La reprise du sport dépend du type de sport :

• La natation est autorisée précocement (45 jours) et peut faire partie à part entière de votre auto-rééducation (nager la brasse).
• La course à pied est également autorisée vers le 45ème jour.
• Les sports peuvent être repris progressivement à partir de 4 à 6 mois.